Ketenaanpak 'Medicijnresten uit Water'

Medicijnresten in water

Resten van humane geneesmiddelen en diergeneesmiddelen zijn aanwezig in grond- en oppervlaktewater. De verspreidingsroutes van humane geneesmiddelen en diergeneesmiddelen naar het watermilieu zijn verschillend. Resten van diergeneesmiddelen uit de intensieve veehouderij komen vooral door uit- en afspoeling na bemesting van het land in het water terecht. Stowa heeft daarover in 2019 een onderzoek over gepubliceerd. In 2023 is de synthese van de huidige kennis over diergeneesmiddelen in het milieu aangevuld. Resten van huisdiermiddelen en humane medicijnresten worden na gebruik via de gemeentelijke riolering en een rioolwaterzuivering (rwzi) op oppervlaktewater geloosd. RIVM schat in het onderzoek Geneesmiddelen en waterkwaliteit dat dit ten minste circa 140 ton per jaar is; dit is exclusief 30 ton/jaar aan röntgencontrastmiddelen. De verwachting is dat deze hoeveelheden door groei en vergrijzing van de Nederlandse bevolking in de toekomst zullen toenemen.

Medicijnresten in oppervlaktewater kunnen een negatief effect hebben op waterdiertjes en op de bereiding van goed drinkwater. Niet alleen in Nederland ook in andere landen heeft de aanwezigheid van medicijnresten in het watermilieu de aandacht, zoals in Duitsland en in Zwitserland. De Europese Commissie heeft een strategie over medicijnresten en waterkwaliteit uitgebracht.

Ketenaanpak

De partijen in de keten hebben afgesproken pragmatisch te werk te gaan. Sinds 2016 werken de ministeries van Infrastructuur en Waterstaat (IenW), Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en Landbouw, Visserij, Voedselzekerheid en Natuur (LVVN) samen met een brede vertegenwoordiging van stakeholders uit de farmacie en de zorg- en watersector in de Ketenaanpak ‘Medicijnresten uit Water’. Doel is om de hoeveelheid medicijnresten in water te beperken. Uitgangspunt daarbij is dat geneesmiddelen voor iedereen die ze nodig heeft toegankelijk blijven. Verder werken de partijen pragmatisch, wachten niet af, maar handelen waar dat kán, mits de maatregel effectief is. Dit heeft geleid tot een lijst van acties, geclusterd in: ‘ontwikkeling en toelating’, ‘voorschrijven en gebruik’ en ‘afval en zuivering’. De voortgang staat vermeld op de website van de Ketenaanpak medicijnresten.org. Ook wordt de Ketenaanpak regionaal opgepakt.

Preventie voorin de keten

Met maatregelen voorin de keten (bronaanpak) wordt voorkomen dat medicijnresten in het water geraken. De Ketenaanpak sluit goed aan bij maatregelen van het ministerie van VWS op het gebied van preventie en passend gebruik van geneesmiddelen. Daarbij is er onder andere aandacht voor polyfarmacie, het gebruik van antibiotica en psychofarmaca. Ook heeft VWS samen met vele partijen in de zorg de 'Green Deal Duurzame Zorg 2.0' ondertekend. Het terugdringen van medicijnresten in water is een van de 4 hoofdthema’s van deze Green Deal).

Enkele acties voorin de keten zijn:

• Het verbeteren van de beschikbaarheid en toegankelijkheid van milieu-informatie over zowel oude als nieuwe humane geneesmiddelen door de farmaceutische sector (EU-project ‘PREMIER’);
• Het vergroten van kennis over nadelige effecten van medicijnresten in water binnen de zorgsector, zoals tijdens het farmacotherapeutisch overleg tussen apothekers en artsen, het beschikbaar stellen van informatiemodules, etc.;
• Het reduceren van de emissies van röntgencontrastmiddelen vanuit ziekenhuizen en door het opvangen van de middelen in plaszakken bij patiënten thuis;
• Een goede inzameling van niet-gebruikte geneesmiddelen van patiënten via een apotheek of het KCA-inleverpunt van de gemeente.

Ook blijkt uit studies dat een aantal maatregelen minder geschikt zijn om hiermee verder te gaan, zoals het ontwikkelen van biologisch beter afbreekbare medicijnen.

Vergaande zuivering

Vergaande zuivering op een rioolwaterzuivering reduceert de lozing van de hoeveelheid medicijnresten en overige microverontreinigingen op oppervlaktewater. De huidige rioolwaterzuiveringen (rwzi’s) zijn niet ontworpen om medicijnresten te verwijderen. Per stof kan de mate van verwijdering sterk verschillen. Met behulp van vergaande zuiveringstechnieken als ozon (oxidatie), actiefkool (adsorptie), membraanfiltratie of combinaties van deze technieken is het mogelijk om dit zuiveringsrendement substantieel te verhogen. Ook andere microverontreinigingen, zoals gewasbeschermingsmiddelen, biociden en opkomende stoffen liften hierbij mee; afhankelijk van hun stofeigenschappen en de gekozen zuiveringstechniek zullen deze stoffen vergaand worden verwijderd.

Hotspotanalyse

In aanvulling op metingen in oppervlaktewater, is de verspreiding van medicijnresten over de Nederlandse wateren gemodelleerd in een landelijke hotspotanalyse. Hierin hebben de waterschappen in beeld gebracht welke rwzi’s relatief veel bijdragen aan de concentraties medicijnresten in de benedenstroomse wateren en in welke mate de innamepunten voor de drinkwatervoorziening worden beïnvloed. Hieruit blijkt dat Nederlandse rwzi’s vooral regionale watersystemen beïnvloeden. De grote Rijkswateren en de daaraan gelegen drinkwaterinnamepunten worden vooral beïnvloed door aanvoer vanuit het buitenland. Enkele waterschappen hebben de hotspotanalyse regionaal verder uitgewerkt en rwzi’s geprioriteerd die voor een aanvullende zuivering in aanmerking komen.

Demonstratieprojecten en pilots voor vergaande zuiveringstechnieken

Bij het introduceren van de momenteel beschikbare vergaande zuiveringstechnieken (ozon, actiefkool) voor de verwijdering van medicijnresten op de ‘hotspot’-rwzi’s worden de waterschappen financieel ondersteund door het ministerie van IenW (Bijdrageregeling ‘Zuivering medicijnresten’). Dit gebeurt onder het motto ‘lerend implementeren’ als demonstratieprojecten (demo’s), die gedurende 10 jaren full-scale op enkele ‘hotspot’-rwzi’s in bedrijf zullen zijn. Zie voor meer informatie de website Medicijnresten uit water.

Daarnaast is in de periode 2019-2023 het Innovatieprogramma ‘Microverontreinigingen uit rwzi-afvalwater’ (2019-2023) van Stowa (Stichting toegepast onderzoek Waterbeheer) en IenW uitgevoerd. De focus lag op toegepast onderzoek in de vorm van pilots naar innovatieve zuiveringstechnieken voor de verwijdering van medicijnresten en andere microverontreinigingen, die binnen een termijn van 5-7 jaren toepasbaar zijn in de Nederlandse zuiveringspraktijk op rwzi’s. Deze innovatieve technieken moeten een toegevoegde waarde hebben ten opzichte van de bestaande technieken ozon en actiefkool.

Zowel de pilots uit het Innovatieprogramma als de demo’s uit de Bijdrageregeling volgen dezelfde werkmethoden. Dit moet de basis vormen voor een eenduidige vergelijking van de zuiveringsprestaties van de verschillende vergaande zuiveringstechnieken. Monitoring van de zuiveringsprestaties zal niet alleen plaatsvinden aan de hand van concentraties chemische (gids)stoffen, maar ook wordt gekeken naar het verlagen van de ecotoxicologische risico’s van het rwzi-effluent voor het ontvangende watermilieu. Een beknopt literatuuroverzicht met informatie uit het buitenland laat een positief beeld zien over de te verwachten ontwikkelingen bij de implementatie van vergaande zuivering op Nederlandse rwzi’s.